Problèmes ou accidents d'anesthésie Maladie de Creutzfeldt-Jacob (vache folle) Problèmes de coeur, d'infarctus précoce (< 50 ans) ou de mort subite Maladies héréditaires (myopathies) ou une maladie rare appelée porphyrie Cancer Vous souffrez ou avez souffert de maladie concernant...
Avez-vous déjà été hospitalisé en service de réanimation avec coma artificiel? Alimentation et transit Avez-vous... Des remontées acides de l'estomac La maladie de Crohn La rectocolite hémorragique Une intolérance au gluten (Maladie Coeliaque) Des diarrhées presque tous les jours Des vomissements plusieurs fois par semaine Un régime Une perte de poids rapide sans régime Moins d'une selle pour 3 jours (Constipé) Mal quand vous avalez? (Les aliments restent coincés) Nez & Yeux Vous souffrez ou avez souffert... Rhinite (nez bouché, éternuements, perte d'odorat) Glaucome ou de tension dans les yeux Je suis sujet au mal des transports Dos J'ai du matériel métallique dans la colonne vertébrale J'ai une scoliose J'ai une hernie discale Rien à signaler
Avez vous un appareil dentaire mobile (dentier)? Avez-vous des dents artificielles fixes / couronnes / implants? Etes-vous capable de croquer dans une pomme ou une poire? Avez-vous vu un dentiste au cours de ces 12 derniers mois?
Des varices Une phlébite ou une embolie nécessitant plusieurs mois de traitement anticoagulant/fluidifiant? Maladie de Raynaud Suivis par un médecin pour anévrisme (dilatation d'une artère)? Votre capacité d'effort Je pratique régulièrement un sport Marcher Vélo Jardinage Natation Jogging Fendre du bois Tennis Ski de fond Football Concernant la respiration Allergie aux poils d'animaux ou aux acariens Rhume des foins (allergies au pollens) Tuberculose Embolie pulmonaire Pneumothorax Emphysème Apnées du sommeil Bronchite chronique / BPCO Asthme Nom du pneumologue si vous êtes suivi pour vos poumons Allergies Avez-vous des allergies?
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